Приложение № 1
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 214
Форма
29 апреля 2025
(Число, месяц (прописью), год)
В  Клиентскую службу"Балашиха №1" 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя – физического лица
Сведения о заявителе
1.	Иванов		Иван		Иванович	
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)	
2. Адрес
138567	Московская область	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

г. Балашиха	ул. Советская	777		4444	
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Телефон (с указанием кода)  +7 (985) 777-88-99

Адрес электронной почты  ivanovii88@bk.ru

3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа  Паспорт

серия	1234	номер	567890	
кем и когда выдан  ОВД г. Балашихи, 15.04.2008

дата и место рождения  22.03.1988, Московская область,  г. Балашиха

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
ИФНС России по г. Балашихе Московской области

4.2. Регистрационный номер  316502700007772 

4.3. Дата государственной регистрации  21 января 2016
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  -

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  -

5.3. Номер документа  -

5.4. Дата выдачи документа  -
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  -
(Число, месяц, год или «бессрочно»)
6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:
№	02	от	25		апреля	20	25	г.	
					(число и месяц)				
7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
31		мая		2025	г.	
(число, месяц, год)	
8. Основной вид деятельности  Производство строительных металлических конструкций, изделий и их частей 
Код по ОКВЭД2                         25.11
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности:
138567	Московская область	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

г. Балашиха	ул. Комсомольская	3		1	
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)	
Телефон (с указанием кода) +7 985 444-33-22

10. Код по ОКДП       25.11
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)
11. Состоит на налоговом учете в
ИФНС России по г. Балашихе Московской области
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  507777777777
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации  407028хххххххххх0258
(Номер счета)
в  ПАО "Сбербанк России"
(Наименование кредитной организации)
БИК  044525225 

13. Регистрационный номер страхователя *   

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи
с
Х	заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/	
	изменением места жительства	
уведомления о регистрации в качестве страхователя  **
	вручить/		направить по почте/	Х	направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя  Иванов

Подпись работника многофункционального центра ***		(		)	
М.П.***			расшифровка 
подписи